Centre de laser dentaire Carole Gignac, parodontie
 

Formulaire de première visite

Lors d'une première visite, il est important de remplir un formulaire nous fournissant l'ensemble des renseignements relatifs à votre état de santé. Pour accélérer le processus, nous vous invitons à le remplir en ligne et à nous l'acheminer via internet, ou encore, à l'imprimer et l'apporter lors de votre première visite.  Veuillez prendre note que toutes les informations qui nous seront transmises demeureront confidentielles.

Toute annulation de rendez-vous devra être soumise par téléphone ou par courriel au moins 48 heures à l'avance.

Renseignements personnels

(les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires)
Nom:
Prénom:
Sexe: F    M
Adresse:
Ville:
Code postal:
Téléphone domicile:
Téléphone travail:  Poste: 
Cellulaire:
Courriel:
Date de naissance:       Année: 
Nº d'assurance
maladie:
Expiration: Année:     
Nº d'assurance
sociale (facultatif):
Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du parent/tuteur:     Parent ou Tuteur
   M. Mme
En cas d'urgence, contacter:
Raison de votre visite:
Adressé par:

Histoire médicale

Poids:
Taille:
Êtes-vous présentement suivi par un médecin ? 
Si oui, raison:
Nom de votre médecin:
Téléphone de votre médecin:  
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois?
Si oui, veuillez indiquer lesquels ci-dessous:
Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?
Spécifiez:
Prenez-vous des anovulants?
Des hormones? Spécifiez:
Avez-vous eu une fluctuation significative de votre masse corporelle dernièrement?
Êtes-vous enceinte?
Allaitez-vous?
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de:
Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)
Fièvre rhumatismale
Problèmes sanguins:
    Hémophilie
    Saignements prolongés
    Sang clair
    Anémie
    Autres. Spécifiez:
Tension artérielle (pression)
Rhumes fréquents ou sinusite
Tuberculose ou problèmes pulmonaires
Troubles digestifs Spécifiez:
Ulcères de l'estomac
Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose)
Troubles rénaux
Urinez-vous souvent
Infections transmissibles sexuellement (ITS)
Diabète
Troubles thyroïdiens
Maladies cutanées
Problèmes oculaires
Arthrite
Ostéoporose
Prenez-vous des biphosphonates
Épilepsie
Troubles nerveux
Maladies psychiatriques Spécifiez:
Maux de tête fréquents
Étourdissements, évanouissements
Maux d'oreilles
Rhume des foins
Asthme
Êtes-vous fumeur?
Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie?
Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)?
Êtes-vous séropositif?
Avez-vous des prothèses articulaires?
Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?
Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits:  
Aliments
Latex
Pénicilline
Aspirine
Iode
Sulfamides
Codéine
Anesthésie locale
Autres antibiotiques
Autres. Spécifiez:
Consommez-vous des drogues?
Consommez-vous de l'alcool?
Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?
Si oui, lesquelles et quand?
Craignez-vous les traitements dentaires?
Souhaitez-vous discuter de votre état de santé en privé avec votre dentiste?
Commentaires:

Histoire dentaire

Dernière visite chez le dentiste:
0-6 mois    6-12 mois    + de 12 mois
Traitements reçus:
Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants?
Démonstration d'hygiène buccale
Traitement des gencives
Traitement d'orthodontie (broches)
Traitement de canal
Obturations (réparations)
Couronne(s) ou pont(s)
Prothèses complètes ou partielles
Traitement de chirurgie buccale ou extraction
Implants dentaires
Radiographies dentaires
Autres

 

Nous vous remercions d'avoir pris le temps requis pour remplir soigneusement ce formulaire.  Il nous fera plaisir de vous recevoir lors de votre prochain rendez-vous.

334, route 138 local 200, Saint-Augustin-de-Desmaures(Qc) G3A 1G8   |   Téléphone: 418-878-3737   |   secretariat@laserdentairegignac.com